Approccio semplificato all’EMOGAS secondo Stewart

L’insegnamento tradizionale all’emogas di  tipo descrittivo basato sull’equazione di Henderson-Hasselbalch originariamente adottato da negli anni ’50 nei paesi scandinavi da Siggaard-Andersen e successivamente ampliato e modificato negli USA da Schwartz e Relman, (la cosiddetta  “scuola di Boston”), trova  i suoi presupposti nell’equazione di Henderson-Hasselbalch (H-H) in cui il  pH = pKa + log ([HCO3-]/[CO2]) e si basa principalmente su :

1. PH come misura generale dello stato acidobase;
2. PCO2 come misura indipendente della componente respiratoria;
3. Base Excess Standard (SBE o BEecf) come misura indipendente della componente non respiratoria (metabolica).

Tale approccio però non consente sempre una corretta interpretazione fisiopatologica del disturbo acido-base e le principali critiche si basano soprattutto sul fatto che le variabili carboniche sono coinvolte sia nell’acidosi metabolica che in quella respiratoria. Ad esempio considerando la dipendenza della HCO3- dalla Pco2 essa non è misura indipendente della componente metabolica nei disturbi acido-base. Per superare tali problemi, negli anni ‘80 Peter Stewart biochimico americano, introdusse un nuovo tipo di approccio basato su 3 concetti fondamentali :
1. legge di conservazione della massa;
2. l’elettroneutralità;
3. 3 variabili indipendenti:
– Strong Ion Difference (SID), la differenza tra la somma di tutti i cationi forti e quella tra tutti gli anioni forti;
– pressione parziale di anidride carbonica (Pco2 );
– e concentrazione totale di acidi deboli (ATOT).

Misura grafica facilmente ottenibile con software di analisi grafica e che racchiude sia il principio di elettroneutralità tra cationi e anioni nel plasma che le tre variabili indipendenti (SID, Pco2 e Atot) è il gamblogramma.

CVRS Policlinico Veterinario Roma Sud | gamblogramma

Il pH e il contenuto di bicarbonato, secondo l’approccio di Stewart, sono variabili dipendenti e quindi si modificano in relazione all’andamento delle 3 variabili indipendenti. Gli Ioni forti vengono definiti come forti in quanto sono sempre dissociati in soluzione, hanno carica elettrica positiva o negativa e sono circondati da una nuvola di molecole d’acqua orientata secondo le forze di attrazione, ed inoltre non partecipano a nessuna reazione chimica. Oltre a sodio e cloro gli ioni forti presenti in misura significativa nel plasma sono potassio (K+ ), calcio (Ca2+), magnesio (Mg2+) e lo ione lattato (LA-).

Nel plasma normale gli ioni forti a carica positiva eccedono gli ioni forti a carica negativa di circa 38-42 mEq/L. Questa differenza di carica, viene chiamata SID nell’ approccio di Stewart ed equivale al Base Buffer (BB) secondo l’approccio classico di H-H.

Ad esempio una SID di 42 mEq/L implica la presenza di 42 mEq/L di eccesso di ioni forti a carica positiva che devono essere equilibrati da un numero uguale di cariche negative differenti dagli ioni forti (HCO3-, Albumine, Solfati etc) sempre con il fine di consentire l’elettroneutralità tra cationi ed anioni.

Una grossa differenza tra l’approccio classico e quello di Stewart è il grande contributo degli elettroliti (Ioni Forti) nel determinismo dell’equilibrio acido-base in quest’ultimo modello.

 

CVRS Policlinico Veterinario Roma Sud | Approccio Semplificato All’emogas Secondo Stewart

Ruolo degli elettroliti e della fluidoterapia perioperatoria nella correzione degli squilibri acido-base

Ben descritto da molti anni il ruolo dei fluidi nella genesi dei disturbi acido-base nel periodo perioperatorio e grande contributo alla loro spiegazione viene dall’approccio di Stewart all’emogas.

L’infusione di larghi volumi di sodio cloruro 0,9% ad esempio è causa di acidosi ipercloremica. Anche se al momento attuale ancora non è chiaro l’impatto dell’ acidosi sull’ outcome del paziente; la presenza post-infusione di valori elevati di PH, BE, in presenza di alti livelli di cloro, comporta ad esempio riduzione della perfusione splancnica e del valore di GFR renale. Il modello classico (H-H) spiega l’acidosi come diluizione ad opera dei fluidi dei bicarbonati (HCO3-) nel volume extra-cellulare, e come cambiamento di equilibro tra bicarbonati, emoglobina e proteine. Tale approccio, pur essendo in grado di spiegare e predire con modelli diluizionali il calo del PH in seguito all’uso di soluzioni saline, non è in grado di predire parimenti gli effetti delle soluzioni infusionali contenenti bicarbonato, lattato, gluconato o acetato.

Per tale motivo l’approccio di Henderson-Hasselbalch risulta per molti autori incompleto nella spiegazione del fenomeno. Stewart viceversa da una spiegazione del fenomeno del tutto differente.
Ogni fluido infisionale ha carica positiva netta pari a 0 (Elettroneutrale) ma possiede un proprio valore di STRONG ION DIFFERENCE (SID) una volta che l’organismo metabolizza completamente le componenti di anioni organici della soluzione (Lattato, Acetato o Gluconato) o allontana il bicarbonato come Co2. Tale differenza di SID della soluzione media il valore SID plasmatico e quindi il valore acido-base del paziente in funzione del volume di infuso totale e della sua velocità di infusione.

Questi i valori di SID nell’organismo dei principali fluidi :

SODIO CLORURO 0,9 % = SID 0
RINGER LATTATO / ACETATO = SID + 29
ELETTROLITICA REIDRATANTE III = SID + 55

Altra regola derivata dai lavori del gruppo di Gattinoni (Carlesso 2011) prevede come la SID della soluzione diluente si metta in rapporto con la SID plasmatica in relazione alle dosi ed al valore di HCO3- del ricevente seguendo tale regola generale :
SID soluzione > HCO3- ricevente = tendenza all’ alcalosi
SID soluzione = HCO3- ricevente = effetto neutrale
SID soluzione < HCO3- ricevente = tendenza all’ acidosi

Seguendo tale regola si può osservare come in alcune situazioni cliniche l’affermazione che vede nella soluzione di Ringer Lattato/Acetato una soluzione sempre tendente alla formazione di alcalosi, in realtà non sia reale. Ad esempio nei pazienti con alcalosi metabolica e valori di HCO3- uguali o maggiori a 29 meq/L ecco che la soluzione di Ringer tende alla genesi di acidosi al posto dell’alcalosi.

Altri esempi dell’applicazione dell’approccio di Stewart alla clinica di tutti i giorni riguarda ad esempio la spiegazione dell’ effetto alcalinizzante del Bicarbonato di Sodio o della furosemide. La somministrazione in infusione di Bicarbonato di Sodio nei pazienti comporta un aumento della colonna dei cationi (apporto di Na) in presenza di una quota di bicarbonato della colonna degli anioni che si trasforma in Co2 e quindi viene allontanata dall’organismo, alterando quindi la SID plasmatica finale dei pazienti. Per questa ragione un paziente che non riesce ad eliminare per via respiratoria la maggior quota di CO2 proveniente dai Bicarbonati non ottiene nessun effetto alcalinizzante, proprio perché la colonna delle cariche negative (anioni) rimane invariata e di conseguenza rimane invariato anche il valore di SID plasmatico.

La furosemide viceversa comporta un effetto alcalinizzante definito da “contrazione del volume di acqua” a causa dell’aumento di escrezione urinaria di acqua libera e per la maggiore quota di escrezione del Cloro nelle urine; effetti che entrambi provocano un aumento della SID del paziente. Grazie alla rivalutazione dell’approccio di Stewart all’emogas ed un approccio semplificato alle sue teorie è ora possibile una migliore gestione dell’equilibrio acido-base dei nostri pazienti, controllando e modulando la concentrazione dei principali elettroliti plasmatici (Na e Cl) in funzione sia alle diverse tipologie di liquidi infusionali disponibili, sia in relazione alla frazione di escrezione urinaria dei principali elettroliti coinvolti nella regolazione della SID.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Torsione gastrica

CHE COS’E’ UNA TORSIONE GASTRICA?

È una patologia molto grave che insorge rapidamente e nelle fasi iniziali può essere difficile rendersi conto di quanto sta accadendo.
Nell’arco di poche ore la situazione puo’ degenerare fino a mettere a rischio la vita del paziente. La morte puo’ insorgere per rottura dello stomaco o arresto cardiocirolatorio

 

CVRS Policlinico Veterinario Roma Sud | Torsione Gastrica

La torsione gastrica è una patologia che colpisce prevalentemente, ma non solo, i cani di razza grande o gigante (Pastori tedeschi, Alani).
Inizialmente lo stomaco si dilata e può ruotare sul suo asse anche fino a 360 gradi.
Il cibo che si trova nello stomaco, inoltre, non può progredire verso l’intestino e lo stomaco diventa rapidamente un sacco chiuso al cui interno il materiale fermenta e provoca produzione di gas che non possono essere eliminati. Lo stomaco si gonfia sempre di piu’, determinando una grave compressione sulle arterie e sulle vene dello stomaco.
L’aumento di volume dello stomaco inoltre, provoca compressione del diaframma e difficolta’ respiratoria sempre piu grave. La torsione dello tomaco è estremamente dolorosa e spesso il cane cammina con l’addome teso, cercando di vomitare senza riuscirvi e con lamenti frequenti.

SI TRATTA DI UNA PATOLOGIA GRAVE?

Si, si tratta di una patologia molto grave poiché insorge rapidamente e nelle fasi iniziali può essere davvero difficile per il proprietario capire quello che sta succedendo al proprio cane. Nell’arco di poche ore la situazione puo’ degenerare fino a mettere a rischio la vita del paziente. La morte puo’ insorgere per rottura dello stomaco o arresto cardiocirolatorio.

IL MIO CANE E’ UN PAZIENTE A RISCHIO?

La torsione gastrica si presenta più frequentemente nei cani che hanno uno stomaco molto mobile e maggior lassita’ dei legamenti che lo tengono in sede. Questo accade soprattutto nelle razze grandi o giganti e con torace profondo ma può verificarsi anche in cani piu’ piccoli.

Alcune condizioni possono rappresentare dei fattori predisponenti alla torsione gastrica: primo tra tutti l’abitudine alimentare di eseguire un unico pasto al giorno, favorendo una eccessiva dilatazione dello stomaco.
Anche l’intensa attività fisica dopo il pasto puo’ rappresentare un fattore di rischio ed è altamente sconsigliata.
Patologie gastroenteriche, metaboliche o endocrine, e un alterato svuotamento dello stomaco, sono ulteriori fattori predisponenti.

COME FACCIO A CAPIRE SE IL MIO CANE STA AVENDO UNA TORSIONE DELLO STOMACO?

La torsione dello stomaco è una condizione dolorosa, questo fa si che il sintomo piu’ precoce sia proprio l’irrequietezza e il disagio. Il cane che ha in atto una torsione dello stomaco tende ad essere molto agitato e insofferente, non vuole sedersi e cerca una posizione che gli faccia sentire meno dolore. La presentazione piu tipica e’ la comparsa di conati di vomito non produttivi, “il mio cane tenta di vomitare ma non ci riesce”, riferisce il proprietario al telefono con il veterinario, cercando di capire quello che sta succedendo al proprio animale.

COSA POSSO FARE PER LUI?

A casa purtroppo non si puo’ fare niente. La cosa piu’ importante che puo’ fare un proprietario per il proprio cane qualora sospetti che è in atto una torsione dello stomaco è portarlo immediatamente presso un pronto soccorso veterinario attrezzato a fornire le cure necessarie in emergenza.

COSA GLI ACCADRA’ SE LO PORTO IMMEDIATAMENTE IN CLINICA?

In pronto soccorso questi pazienti sono considerati un CODICE ROSSO e vengono rapidamente gestite le prime procedure d’urgenza necessarie a controllare il dolore e stabilizzare le condizioni cliniche del paziente.

La diagnosi e’ confermata tramite l’esecuzione di una radiografia dell’addome.

Salvare la vita di un paziente con torsione gastrica è una corsa contro il tempo. La prognosi infatti e’ legata al tempo intercorso tra l’inizio dei sintomi e la loro risoluzione. Una equipe di medici specializzati è allertata immediatamente e avra’ il compito eseguire una lavanda gastrica che permetta il riposizionamento dello stomaco e il suo svuotamento.
Solo a questo punto è necessario l’ intervento chirurgico per valutare lo stato di sofferenza degli organi, e trattare lesioni della parete dello stomaco e eventualmente della milza). In chirurgia si esegue anche e si effettuera’ l’ancoraggio dello stomaco alla parete costale (gastropessi) per evitare che al risveglio lo stomaco possa torcersi di nuovo.

QUALI PROBABILITA’ HA IL MIO CANE DI TORNARE A STAR BENE DOPO LE CURE?

Le cure necessarie non finiscono qui. Purtroppo, una volta usciti dalla sala chirurgica inizia la sfida piu’ difficile per molti pazienti per i quali la prognosi rimane riservata per i primi giorni. Le patologie sottostanti, la sofferenza subita dagli organi addominali e dal cuore, la capacita’ di riconoscere subito i sintomi e la rapidita’ di intervento, sono tutti importanti fattori che condizionano la guarigione. Per questo in clinica è presente un reparto di terapia intensiva che ha il compito di supportare il cane per tutta la durate del periodo post operatorio finchè non sarà reputato fuori pericolo.

QUALI ACCORTEZZE DOVRO’ USARE QUANDO IL MIO CANE SARA’ DI NUOVO A CASA?

Per alcuni giorni sara’ opportuno seguire una convalescenza con adeguato riposo e coccole. I medici daranno indicazioni in merito alle terapie e all’alimentazione da seguire nel post operatorio, di solito a base di cibi facilmente digeribili da somministrare in piccoli pasti. In poche settimane sarà possibile tornare a fare una vita del tutto normale!

IN CHE MODO POSSO PREVENIRE TUTTO QUESTO?

E’ buona norma adottare delle semplici regole per ridurre il rischio che lo stomaco vada incontro a torsione. E’ molto importante abituare il proprio cane a non fare un unico pasto al giorno ma dividere la razione in due o tre pasti, in modo che lo stomaco non possa dilatarsi eccessivamente.

Dopo il pasto, inoltre, è importante rispettare un periodo di riposo e evitare giochi o corse sfrenate. Nonostante queste accortezze, pero’, il rischio della torsione gastrica persiste soprattutto in alcune razze quali il Pastore tedesco o l’Alano. In queste razze può essere utile operarli preventivamente per ridurre la probabilità che lo stomaco possa torcersi. L’intervento si chiama gastropessi preventiva e può essere eseguito sia con tecniche convenzionali che mininvasive in laparoscopia.
Si tratta di un intervento chirurgico che viene eseguito in day hospital che ha lo scopo di ancorare lo stomaco alla parete costale in modo da rendere impossibile che possa verificarsi il movimento dello stomaco intorno al proprio asse. E’ un’ottima soluzione per dormire sonni tranquilli!

Ostruzione uretrale nel gatto

CVRS Policlinico Veterinario Roma Sud | Ostruzione Uretrale Nel GattoCHE COS’E’?

è una patologia molto grave che può avere un’insorgenza improvvisa caratterizzata da difficoltà ad urinare, se l’ostruzione è completa e non viene trattata può causare un aggravamento delle condizioni del gatto, con depressione, spesso vomito e diarrea e eventualmente coma e morte perchè l’urina si accumula provocando un risentimento renale grave (insufficienza renale post renale).
Purtroppo non esistono sintomi specifici e soprattutto per i gatti che vivono all’aperto non sempre è facile accorgersene in tempo. Talvolta si possono notare gocce di sangue vicino alla lettiera, aumento della frequenza dell’urinazione, aggressività ingiustificata.
Le cause principali sono cistiti, calcoli, difetti anatomici della vescica o dell’uretra, raramente tumori, problemi comportamentali.

IL MIO GATTO è A RISCHIO?

Questa patologia colpisce prevalentemente i gatti maschi, la loro uretra è infatti molto più stretta e lunga rispetto a quella delle femmine, di età media, sovrappeso, che fanno poco esercizio fisico e utilizzano la lettiera. I gatti castrati, soprattutto se da molto giovani, sembrano più predisposti.
Situazioni particolarmente stressanti per il gatto (introduzione nuovo animale o componente familiare, cambio di casa, lettiera sporca e condivisa con altri gatti, ciotole condivise, ambienti ristretti e poco stimolanti) sono anch’essi importanti fattori predisponenti.

COME FACCIO A CAPIRE SE IL MIO GATTO HA UN’OSTRUZIONE URETRALE?

L’ostruzione provoca molto dolore e disagio al gatto e questo lo rende nervoso. I gatti con ostruzione passano molto tempo sulla lettiera sforzandosi di urinare e a leccarsi la zona perineale (la zona sotto la coda).
L’intossicazione dovuta alla ritenzione di urina porta in un secondo momento a disappetenza, salivazione abbondante, vomito, diarrea, fino anche a sintomi neurologici, coma e morte del gatto.

COSA POSSO FARE PER LUI?

Non esistono interventi di pronto soccorso che possono essere fatti a casa, è pertanto fondamentale portarlo quanto prima a un pronto soccorso veterinario.
L’ostruzione uretrale è considerato un codice rosso.
La diagnosi è soprattutto clinica attraverso la palpazione della vescica, che appare distesa, dura e dolente. Una radiografia dell’addome ci permette di confermare la diagnosi e di visualizzare l’eventuale presenza di calcoli urinari occludenti.

E’ necessario eseguire un’anestesia generale del gatto nonostante le sue condizioni cliniche non siano stabili, perchè a disostruzione uretrale con catetere è un’operazione molto delicata, lunga e fastidiosa.
Quando non è possibile liberare l’ostruzione può essere necessario un intervento chirurgico in urgenza (uretrostomia).

QUALI PROBABILITA HA IL MIO GATTO DI TORNARE A STARE BENE?

Spesso le conseguenze di questa patologia sono talmente gravi da rendere necessario il ricovero nel reparto di terapia intensiva per più giorni.
Dopo la dimissione sono purtroppo frequenti le recidive e in questi casi viene spesso consigliato un trattamento chirurgico (uretrostomia) per ridurre la probabilità di recidive ulteriori.

QUALI ACCORTEZZE DEVO ADOTTARE QUANDO SARà A CASA?

Una volta tornato a casa sarà molto importante far trovare al gatto un ambiente confortevole con acqua fresca, lettiera pulita e possibili stimoli nuovi (giochi, cuccia, grattattoio) perchè è stato dimostrato che lo stress è uno dei fattori predisponenti più importanti.

La terapia specifica comprende a seconda dei casi antibiotici, un cambio di dieta o degli integratori che aiutano a modificare il Ph delle urine.

IN CHE MODO POSSO PREVENIRE QUESTO?

Come abbiamo detto lo stress è uno dei fattori predisponenti più importanti. Comprendere cosa è stressante per un gatto è molto difficile. Sappiamo che non amano condividere uno spazio ristretto con molti altri animali e che non sopportano lettiere sporche e condivise, così come pure le ciotole condivise. Eè molto importante che abbiano a dispozione acqua fresca e possibilmente in movimento. Esistono in commercio delle fontanelle che i gatti amano molto.

L’alimentazione è importantissima in quanto può alterare il pH delle urine favorendo la formazione di cristalli o calcoli e le infezioni batteriche.

Fare controlli frequenti delle urine può essere un modo di scoprire in tempo una cistite mentre un’ecografia del tratto urinario può dare informazioni su possibili alterazioni anatomiche o patologiche della vescica stessa.

Nei casi piu gravi si ricorre all’intervento chirurgico, l’uretrostomia, che aiuta a ridurre il rischio di possibili recidive. Purtroppo l’intervento chirurgico può in alcuni casi predisporre a sua volta a infezioni e infiammazioni e quindi la sua necessità viene valutata di caso in caso.